一、个人信息
样本库建立内容参考问卷星相关内容
1、姓名：____
2、性别：____
3、身高：____cm
4、体重：____kg
5、年龄：____岁
6、近半年的常驻(住)地：____(点选城市)
7、民族：____
8、文化程度：____
①初中及以下 ②高中或中专 ③本科或大专 ④硕士及以上
9、婚姻状况：____
①未婚 ②在婚 ③离异 ④丧偶
二、个人史
1、近三个月，是否有抗生素使用情况？____(如青霉素 、阿莫西林、红霉素、 阿奇霉素、头孢类)
①是 ②否
2、您是否有过消化系统的重大疾病？____（如，口腔癌、食管癌、胃癌、结直肠癌、肝癌、胰腺癌、肝硬化、消化性溃疡、胃食管反流病、炎症性肠病、胰腺炎等）
①是 ②否
3、您是否为素食主义者？ ____
①是 ②否
4、您是否有高血糖？ ____
①是 ②否
5、您是否有高血脂？ ____
①是 ②否
6、您是否有高血压？ ____
①是 ②否
7、最近半个月您是否有出现过以下症状？ ____
①牙龈炎 ②口腔溃疡 ③牙周炎 ④其他口腔疾病 ⑤无
三、行为情况调查
1、您刷牙的持续时间是多少？____
①三分钟以下 ②三分钟及其以上
2、您是否经常睡前不刷牙？____
①是 ②否
3、近一年内，您进行过几次洁牙？____
①零次 ②一次 ③两次及以上
4、近一年内，您抽烟吗？____
①是 ②否
5、近一年内，您喝酒吗？____
①是 ②否
四、口腔现况
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